认识一种新型的子宫内膜异位症---腹壁子宫内膜异位症

认识一种新型的子宫内膜异位症---腹壁子宫内膜异位症

近年来，随着剖宫产率的上升，逐渐派生出一类新的疾病，就是剖宫产术后手术疤痕附近的腹壁子宫内膜异位症。北京协和医院妇科张羽

足月剖宫产后腹壁子宫内膜异位症发生率为0.03％～0.4％。随着近年来剖宫产率的逐年上升, 腹壁子宫内膜异位症的患者亦有增多趋势。

很多患者就诊时，都会问我这样一个问题，我的剖宫产手术是不是没有做好，是不是医生造成的，实则不然，我通常会这样通俗的解释给患者：剖宫产实际上就是一层一层的切开皮肤，皮下脂肪，筋膜，腹膜，再切开子宫，把宝宝和胎盘取出来后，再一层一层进行缝合，可见，手术过程中，具有生物活性的子宫内膜细胞是不可避免的，或多或少的散落在各层伤口之间的，但是为什么只有少数人在手术后得了内膜异位症，而大部分人没有问题呢，基础研究认为，主要还是和患者子宫内膜细胞本身的生物学行为有关系的，可能她的内膜细胞具有更强的生物活性，更强的侵袭性，更强的转移种植能力，更强的血管形成能力，能够很快的在不属于自己生长的地盘建立起自己的小家园，结果就是，患者会在手术后发现手术切口附近有异常的结节，可大可小，大的我见过有鸭蛋大的，小的通常也就是黄豆粒大小，这种结节在月经期会长大，疼痛，随着月经干净了，包块可能会缩小，疼痛也会减轻。

典型的腹壁子宫内膜异位症的临床表现为: (1) 腹部手术史,尤其剖宫产史(2) 切口部位的肿物； (3) 肿物与月经相伴的周期性疼痛或触痛。对于症状不典型的腹壁子宫内膜异位症,术前需要与其他疾病相鉴别,包括切口硬结、切口缝线肉芽组织、切口疝、脓肿、血肿、腹壁肿瘤等。

除了医生通过双手进行触诊检查，超声检查应用比较简单，没有创伤，可以测量病灶的大小，侵犯和浸润的深度，以及病灶和周围组织结构的关系，价格也不贵。CT、MRI 也可用于术前评估，通常在病灶巨大，或者侵犯较深，或者可疑有恶性变的情况下才会使用。

目前，对于腹壁子宫内膜异位症，首选手术治疗,切除内异症结节。手术范围最好在病灶外缘再多切除0.5cm，保证彻底切除病灶，降低复发的风险。较小的病灶，切除后，医生通过最基本的外科减张缝合，就可以修复伤口，但是对于病灶巨大、侵犯筋膜，筋膜切除后缺损过多的患者，肚皮上留下一个“大洞”，无法缝合，需要一块人工筋膜补片，像打补丁一样把肚皮缝合起来，手术后，人工筋膜，也称为生物补片，会和患者自身组织很好的生长融合在一起修复伤口。

在所有内膜异位症患者中，腹壁型子宫内膜异位症病灶对药物治疗的效果是很差的，因此，对于已经形成的瘢痕结节样的病灶，不要试图通过吃药，或者打针得到治愈的目的。但是对于病灶巨大、估计切除困难的病例,术前应用GnRHa类药物（例如诺雷得，等）治疗，使其病灶缩小后尽快手术，可以达到降低手术难度、减少并发症的目的，是一种很好的术前辅助治疗方法。

腹壁子宫内膜异位症具有一定的复发率，文献报道总的复发率为10％，协和医院近年来已经有至少200例以上来自全国各地的腹壁内膜异位症患者的治疗经验，都是通过手术切除的方法进行治疗的，复发率不超过5％。

通常，静脉麻醉就可以解决问题，术后4小时患者就可以吃饭喝水，自己排大小便，总之是小手术。但是，如果病灶巨大，情况往往就会很复杂，个别患者还需要整形外科医生配合妇产科医生进行腹壁的整形缝合，个别患者的腹壁病灶会一直侵袭生长进入腹腔，我们见过病灶和子宫相连，患者来月经的时候，肚皮上的病灶也会流血，确实属于少见和罕见病例，最严重的，个别患者还会有病灶恶变的情况，但是非常罕见，我院收治过一个腹壁内膜异位症肉瘤样变的患者，在外院无数次手术切除，不断的复发，来协和时肚皮上已经惨不忍睹，看过的医生定会终生难忘，最后通过活检病理检查确诊是恶变。去年，我们还收治过一例腹壁内膜异位症恶变，已经出现盆腹腔以及淋巴结广泛转移的患者，实属全世界都罕见的病例。所以，对于病灶反复复发，外观出现破溃，糟烂等表现的患者需要高度警惕，必要时进行组织活检确诊。

作者：北京协和医院妇产科副教授 张羽医生

新浪微博：@协和张羽

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早产宝宝的发育促进矫正

　　过早离开妈妈身体的早产宝宝的大脑不成熟，容易受到外界不利环境及疾病的影响而被损伤，如：窒息、高胆红素血症、低血糖及感染等。如果您的宝宝出生时胎龄<37周，或伴有新生儿期疾病，应尽早去儿童保健机构进行检查和神经心理行为发育评估，确定是否需要进行早期干预。

　　1、早产宝宝发育特点

　　觉醒与睡眠：早产宝宝没有形成完整的觉醒与睡眠周期：轻轻摇晃出生时胎龄在28~31周之间的宝宝，他可以从睡眠中醒来并持续几分钟;胎龄在32~36周的宝宝，已出现觉醒睡眠交替周期，可自发睁眼和转动眼球，但觉醒时间短于足月儿。新生儿期约每天睡眠20小时左右。

　　对光刺激的反应：28周~31周之间的早产宝宝会出现眨眼，32周~36周之间的早产宝宝会出现闭眼动作。没有出现追随光的反应。

　　对声音的反应：胎龄28周的早产宝宝仅对噪声有眨眼和惊跳反应;随着胎龄的增长，对于声音的反应逐渐敏感和明确，当听到声音时，早产宝宝会中止进行中的动作或出现张口反应，胎龄到40周左右的早产宝宝才出现明确的定向反应。

　　肌张力：安静状态下，28~31周的早产宝宝的姿势为四肢自然伸展或轻微弯曲;32周~35周的早产宝宝下肢屈肌张力增加，其姿势为髋和膝关节屈曲;36周后屈肌张力进一步增加，出现足月新生儿典型的四肢屈曲姿势。

　　运动：28~31周的早产宝宝主要表现为动作缓慢的扭动及偶尔大幅度的肢体屈曲;32~35周时出现屈曲髋和膝关节的动作;36周后出现主动的四肢屈曲动作，头可以竖立几秒。

　　2、交流与玩耍

　　交流：当宝宝能安静觉醒一会儿时，可温柔地看着宝宝的眼睛和他说话，尤其是喂奶时更要这样做。宝宝对人的表情感兴趣，家人的目光对视、微笑表情和温柔的话语是很好的亲子交流。

　　玩耍：让宝宝自由地看、听、活动四肢和触摸养护人。

　　给宝宝看人脸是很好的刺激，当宝宝不感兴趣了，如出现闭眼、转头、打哈欠等疲劳状态，要及时停止。

　　给宝宝听轻柔舒缓的音乐，或距离宝宝耳旁约20cm处轻轻摇动带柔和响声的花铃棒，引宝宝转头。

　　看鲜艳的玩具：在宝宝周边约20厘米处挂色彩鲜艳的玩具。当宝宝注意玩具时，慢慢移动玩具，吸引宝宝眼睛跟着移动。

　　听柔和的声音：小宝宝喜欢听轻柔舒缓的音乐、柔和高调的说话声。对宝宝轻声说话，并看着宝宝的眼睛;做出微笑、张口、吐舌等表情，鼓励宝宝模仿。

　　抚摸宝宝：当宝宝身体状况稳定时，每日给宝宝进行全身按摩。做按摩时，要用亲切的话语同宝宝说话，使宝宝情绪愉快，全身放松。床面要平坦、舒适，但不要过软。通过轻轻地拍打、抱紧宝宝，让宝宝的皮肤紧贴着妈妈或爸爸的皮肤进行肌肤接触，不仅利于促进亲子感情，还有助于安抚烦躁的宝宝。

　　爸爸妈妈要学会识别宝宝的动作、声音和哭声，及时满足宝宝的需要，如饿了喂奶，尿了及时换尿布，冷了及时加衣服。这样可减少宝宝的紧张，建立亲子间的信任。与早产宝宝玩耍时，动作要缓慢而轻柔，当宝宝将头转向另一侧时，或不再注视你时，表示他玩够了、玩累了，应停止活动，让宝宝休息。

　　早产宝宝视听觉功能发育还不成熟，超过宝宝接受能力的视听刺激如噪音、强光等，会影响其正常发育，宝宝会出现呼吸暂停、心率及血压的急剧波动等异常，还可能产生睡眠不安、注意力不集中、听力下降、体重增长不好等长期影响。宝宝房间的用品颜色不要过于明亮和鲜艳，与宝宝说话要轻柔，以免强光或噪音对宝宝生长发育产生的不良影响。

　　俯卧抬头训练：在喂奶前1小时，空腹、觉醒状态下进行。床面要平坦、舒适，不要太软以防堵住口鼻。在宝宝腋下垫一个小枕头，双上肢放于枕前，高度为双肘屈曲时双手能触及床面，成人在前面与宝宝说话或用玩具逗引，促进其抬头。每日训练1～3次。

　　矫正胎龄40周内的早产宝宝以发育支持性护理为主，避免各种声、光的刺激。对于紧张的宝宝，可用袋鼠式护理，避免引起宝宝不安。对于有严重脑损伤的宝宝应根据其状态给予适宜刺激，长时间或频繁的刺激不利于脑损伤的恢复。

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